| 1 | Surat Permohonan izin Operasional Penyelenggaraan Sekolah Luar Biasa (SLB) paling Sedikit memuat (Bermaterai):
a. Nama, Pekerjaan, dan Alamat Pemohon
b. Maksud dan Tujuan Penyelenggaraan Sekolah Luar Biasa (SLB) dan
c. Rencana Tempat atau Lokasi Penyelenggaraan | |
| 2 | Latar Belakang dan Tujuan Pendirian Sekolah | |
| 3 | Bentuk dan Nama Sekolah | |
| 4 | Lokasi Sekolah dan Dukungan Masyarakat | |
| 5 | Sumber Peserta Didik | |
| 6 | Guru dan Tenaga Kependidikan lainnya serta Rencana Pengembangannya | |
| 7 | Sumber Pembiayaan Selama Lima Tahun Yang Dapat Meliputi Biaya Investasi Penyelenggaraan, Operasional dan Proyeksi Aliran Dana | |
| 8 | Fasilitas Lingkungan Penunjang Penyelenggaraan Pendidikan | |
| 9 | Peta Pendidikan | |
| 10 | Kesimpulan Studi Kelayakan | |
