| 1 | Surat Permohonan di tujukan ke Kepala DPMPTSP Prov. Malut | |
| 2 | Identitas Pemohon | |
| 3 | Peta situasi skala 1:10.000, lokasi dan koordinat titik sumur | |
| 4 | Informasi rencana peruntukan dan kebutuhan air tanah; | |
| 5 | Rencana pelaksanaan pengeboran atau penggalian air tanah | |
| 6 | Laporan penyelesaian pengeboran sumur dan dilampiri:
1) Salinan Izin Pengeboran (SIP);
2) Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur;
3) Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor;
4) Berita acara pengawasan konstruksi sumur bor;
5) Berita acara pengawasan uji pemompaan;
6) Laporan uji pemompaan; | |
| 7 | Hasil analisis fisika dan kimia air tanah; | |
| 8 | Bukti pemasangan water meter; | |
| 9 | Bukti pembuatan sumur resapan; | |
| 10 | Dokumen pengelolaan lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL) yang telah
disahkan oleh instansi yang berwenang. | |
| 11 | Rekomenasi BPJS Tenaga Kerja dan Rekomendasi BPJS Kesehatan | |
